| わんだあ えっぐ ネイチャー＆チャイルド ～野外活動プログラムお申し込み書 兼 宣誓書～ |
| お申し込み団体 （代表者名） |
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| 参加日 | ２００ 年 月 日 曜日 | 集合時間 | ||
| お申込野内容 | ロング・ショート・その他（ ） | |||
| オプション | ||||
| 参加人数 | 大人 名 中学生以下 名 合計 名 | |||
| 参加者全員が（中学生以下は保護者の同意サイン）以下の宣誓事項をご確認のうえ、 ご署名願います。なお都合上、全員の署名が取れない場合には、当日現地にて追記願います。 |
| ＜宣誓事項＞ わたくしは、自己の責任（保護者の責任）において、『わんだあえっぐ』の主催する活動に参加いたします。活動中はガイド（主催者）の指示・注意事項を守り、他の参加者に迷惑をかけないように活動します。万が一、事故に遭っても保険規約(右記)の請求に基づく支払いの保険金以外の請求はいたしません。 |
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| 1 |
代表者お名前 | 男･女 | フィールドネーム |
| 生年月日：大・昭・平 年 月 日 | ご職業（学校名） | ||
| ご住所 〒 | |||
| 連絡先：電 話 | 携帯電話 | ||
| ＦＡＸ | Eメール | ||
| 参加当日の朝連絡先 | |||
| 2 |
お名前 | 男･女 | フィールドネーム |
| 生年月日：大・昭・平 年 月 日 | ご職業（学校名） | ||
| 保護者サイン | |||
| 3 |
お名前 | 男･女 | フィールドネーム |
| 生年月日：大・昭・平 年 月 日 | ご職業（学校名） | ||
| 保護者サイン | |||
| 4 |
お名前 | 男･女 | フィールドネーム |
| 生年月日：大・昭・平 年 月 日 | ご職業（学校名） | ||
| 保護者サイン | |||
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☆フィールドネームはボートの上で呼び合うときのニックネームです。例：あゆみ⇒あゆ 拓也⇒たく |
予約金入金の有無確認： ① 月 日に入金済み （○をつけて下さい） ② 月 日に入金予定 ③全額現地にて精算 了解確認済み |
通信欄 |